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Editorial ¿Qué es la Miastenia Gravis? Quiénes Somos Servicios Información para Pacientes Información para Profesionales Foro Contacto

ANTI-MuSK ANTIBODY MYASTHENIA GRAVIS: CLINICAL FINDINGS AND RESPONSE TO TREATMENT IN TWO LARGE COHORTS
JEFFREY T. GUPTILL, MD,1 DONALD B. SANDERS, MD,1 and AMELIA EVOLI, MD2
1 Department of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, USA
2 Neuroscience Department, Catholic University, Largo F. Vito 1, 00168 Roma, Italy
Muscle Nerve 44: 36–40, 201
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Abstract: Introduction: Myasthenia gravis (MG) patients with autoantibodies to muscle-specific tyrosine kinase (MuSK) represent a distinct subset of those with this disease. Treatment and outcomes data in these patients are limited and conflicting.

Methods: We reviewed 110 MuSK-MG patients from two large clinics in Italy and the USA. Results: Thirty-nine to 49% of patients with generalized, acetylcholine receptor antibody (AChR-Ab)–negative MG had MuSK-MG. Eighty-five percent were female, with disease onset typically in the fourth decade.
Ocular and/or bulbar symptoms were present at onset in 79% of those studied. Eighty-five percent were MGFA class III or greater, and crisis occurred in 28%. Plasma exchange (PLEX) produced improvement in 93%, whereas only 61% improved after intravenous immunoglobulin. Long-term outcomes were comparable to those of patients with AChR-Ab–positive MG.

Conclusions: MuSK-MG has a marked female predominance with frequent oculobulbar weakness and crises. Many patients deteriorate rapidly early in the disease, and PLEX is usually the preferred treatment. Long-term outcomes are similar to those of patients with AChR-Ab+MG.

Comentario CADIMI
Desde la descripción de la Miastenia anti-MuSK en los pacientes con MG generalizada ACRA negativos a principios de este siglo, se intenta conocer aún más distintos aspectos de misma. Sus mecanismos fisiopatológicos, los distintos fenotipos o formas de presentación clínica como así también la respuesta a las distintas modalidades terapéuticas. Los primeros reportes sobre las poblaciones de pacientes con MG anti-MuSK presentaron distintas variaciones en todos estos aspecto que se relacionaron a variaciones geográficas y étnicas.
Las dos cohortes de pacientes que se presentan en este paper son dos de las más grandes en Europa y EEUU . Entre las dos suman 110 pacientes y años de investigación en esta “nueva” Miastenia y es por eso que recomendamos su lectura . Desde que en CADIMI iniciamos el dosaje de este anticuerpo, hemos detectado 31 pacientes anti-MuSK positivo que presentan semejanzas y diferencias con esta y otras series descriptas



Evidence report:
The medical treatment of ocular myasthenia (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
ABSTRACT Objective: To perform a systematic review of the relevant literature and to provide evidence-based guidelines for the medical treatment of ocular myasthenia. Methods: Medline,
EMBASE, and the Cochrane Neuromuscular Disease Group Register were searched for articles of possible relevance to the medical treatment of ocular myasthenia. The titles and abstracts of all articles, as well as the full texts of all potentially relevant manuscripts, were read by both reviewers.
Experts in the field were also contacted to identify other published or unpublished literature. All articles were evaluated using predefined criteria to evaluate their methodologic quality.

Data from these articles were extracted to address two questions:

1) Are there any effective treatments for symptoms
of ocular myasthenia?

2) Are there any treatments that reduce the risk of progression from ocular to generalized myasthenia gravis (MG)?

Results: A single randomized controlled trial compared the efficacy of intranasal neostigmine to placebo for the treatment of ocular symptoms. Methodologic limitations of this study preclude any firm conclusions. A second randomized controlled trial compared the efficacy of corticotropin with placebo, but outcome was reported in terms of a quantification of the range of eye movements. For this reason, the results of the second study could not be used to address the issues of improvement in ocular symptoms or the risk of progression to generalized MG. This review did not identify any randomized controlled trials addressing the risk of progression to generalized MG but did identify five observational studies reporting the effects of corticosteroids on progression to generalized MG, two of which also reported the effects of azathioprine. Recommendations: The absence of high-quality evidence means that it is not possible to make any evidence-based recommendations regarding the effects of cholinesterase inhibitors, corticosteroids, or other immunosuppressive agents with respect to improvement of ocular symptoms. There is similarly an absence of evidence regarding the effects of cholinesterase inhibitors on the risk of progression to generalized myasthenia gravis (MG). Based on data from several observational studies, corticosteroids and azathioprine are of uncertain benefit in terms of their effect on the risk of progression to generalized MG. NEUROLOGY 2007;68:2144–2149.

Comentario CADIMI
En esta extensa búsqueda se intentó determinar que grados de evidencia tenemos para responder 2 preguntas: 1- Hay tratamiento eficaz para los síntomas de la MG ocular?. 2- Hay tratamientos que logren reducir el riesgo de progresión de formas oculares a generalizadas?. Todos sabemos, por experiencia, que los anticolinesterásicos, los corticoides y los inmunosupresores son eficaces para el manejo de la diplopía y la ptosis palpebral, pero no hay evidencia fuerte de ello, por la ausencia de trabajos bien diseñados. Por otro lado, no hay reports con suficiente poder que nos demuestren que el uso de los mismos fármacos pueda reducir el riesgo de progresión a MG generalizada. Nuestra sugerencia es que hasta tener estos estudios bien diseñados (si es que aparecen!) mantener los tratamientos según las guías y la experiencia de los centros más reconocidos.

Myasthenia gravis: a long term follow-up study of Swedish patients with specific reference to thymic histology. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1109–1112.
Background: Myasthenia gravis (MG) is an autoimmune disorder of neuromuscular transmission. The majority of patients show abnormal thymic histology. Setting: The study was performed at the Myasthenia Gravis Centre, Karolinska University Hospital, and at the Immunological Research Laboratory, Centre for Molecular Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. Patients and methods: Information was collected retrospectively from 1956 and prospectively from 1975 on clinical data, concomitant diseases, concentration of serum acetylcholine receptor antibodies (AChR-abs), immunosuppressive treatment (IS) and response to it, in 537 patients of whom 326 were thymectomised. Follow-up time was 1.5–50 years.
Results: Age at onset of MG increased from a median age of 24 years before 1975 to a median age of 61 years after 2000. Thymoma was found in 65, hyperplasia (HPL) in 185 and a normal thymus in 76 patients. The trans-sternal surgical approach for thymectomy was used in 255 patients (78%). In five patients with thymoma, MG appeared after thymectomy. Of 537 patients, 466 (87%) had circulating AChR-abs. IS was given to 300 (56%) patients, mostly those with thymoma (85%). In total, 441 patients (82%) showed an improvement. One-third of patients with HPL, a quarter of those with thymoma, one-fifth of those with a normal thymus and one-seventh of those not operated on went into remission. Conclusion: The prognosis for the majority of patients with MG is favourable, irrespective of thymic histology. The cause may be the use of immunomodulating therapy.

Comentario de CADIMI
Recomendamos este report por varios motivos, en primer lugar hemos visto en nuestro centro un aumento de la incidencia de MG en poblaciones mayores de 60 años. Este report ha demostrado el mismo hallazgo. Otra situación habitual a discutir es cuando realizar la timectomía. Todos sabemos que no existe evidencia concluyente que la cirugía sea beneficiosa a corto o largo plazo. Tampoco la vía de acceso al timo está consensuada a la fecha. En este centro se realizó un total de 326 timectomías (65 timomas, 185 hiperplasias y 76 normales). A largo plazo concluyen que el pronóstico de la MG es bueno y que no hubo diferencias entre el grupo con timectomía y sin timectomía, y tampoco diferencias con respecto a la histología tímica. Continúa la controversia….

Estimado Colega
Le informamos que CADIMI , en asociación con el Hospital María Ferrer son los ÚNICOS centros en Argentina autorizados por el Instituto Nacional de la salud de los Estados Unidos para el reclutamiento de pacientes y su seguimiento en el marco del estudio de TIMECTOMÍA EN PACIENTES MIASTÉNICOS NO TIMOMATOSOS.

Nos complace invitar a Uds. a ser partícipes de tan importante estudio internacional para determinar fehacientemente la utilidad a largo plazo de la timectomía en la evolución de la enfermedad. Si bien esta intervención es utilizada desde hace muchos años como parte del tratamiento, su eficacia nunca ha sido comprobada en estudios prospectivos randomizados.

Usted podrá acceder a toda la información acerca del estudio en la página Web cuyo link es: http://www.soph.uab.edu/mgtx/

Si UD. está interesado en participar no tiene más que comunicarse con nosotros que le brindaremos toda la información complementaria.

XLIV CONGRESO ARGENTINO DE NEUROLOGÍA
Mar del Plata 14 al 17 de Noviembre de 2007

En el último Congreso Argentino de Neurología hemos observado un sustancial aumento en los trabajos presentados con experiencias en el diagnóstico y tratamiento de Miastenia Gravis.

Sobre un total de 277 trabajos 5 de ellos (2%) fueron acerca de Miastenia Gravis.

El equipo de CADIMI quiere felicitar a todos nuestros colegas y nos complace poder compartir e intercambiar nuestras experiencias.

Trabajos Presentados

1.MIASTENIA GRAVIS: ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO REALIZADO EN EL SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS
Hospital de Clínicas – Ciudad de Buenos Aires

2.MIASTENIA GRAVIS EN EL HOSPITAL SAN BERNARDO SALTA
Hospital San Bernardo - Salta

3.MIASTENIA Y TIMECTOMÍA: UNA EXPERIENCIA TERAPÉUTICA
Hospital Córdoba – Córdoba

4.PRESENTACIONES ATÍPICAS DE MIASTENIA OCULAR (MO)
Hospital Italiano – Ciudad de Buenos Aires

5.ESTUDIO RETROSPECTIVO A LARGO PLAZO DE LOS EFECTOS DE LA TIMECTOMÍA EN MIASTENIA GRAVIS JUVENIL
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari y Hospital de Pediatría Juan Garraham – Ciudad de Buenos Aires.

Artículos de Interés

Estimado colega:
En esta sección encontrará artículos de reciente aparición que consideramos de interés para el diagnóstico y/o el tratamiento de las enfermedades de la unión neuromuscular. Asimismo incluiremos un pequeño comentario nuestro acerca del mismo.
Nos interesa conocer su opinión o experiencia. Envíenos su comentario!!!

Muscle Nerve. 2007 Dec 4

Lifetime course of myasthenia gravis.

Grob D, Brunner N, Namba T, Pagala M.
Department of Medicine, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York.
Between 1940 and 2000 a total of 1976 patients with myasthenia gravis (MG) were studied. Diagnosis was made by improvement in weakness after anticholinesterase medication. The historical developments in diagnosis and treatment of MG are reviewed. We analyzed the clinical course of MG as influenced by age, gender, thymectomy, thymomectomy, and the presence of antibodies to acetylcholine receptors (AChR). The clinical course of MG was significantly influenced by age and gender, and these need special attention in managing patients. The most severe level of weakness and high mortality occurred during the first 1 to 2 years of the disease, after which many patients experienced improvement. For treating MG patients the usefulness of thymectomy remains to be proven, and novel drugs need to be developed to increase the number as well as normal functioning of the AChRs and other components of the neuromuscular system. Muscle Nerve, 2007.

COMENTARIO CADIMI
En este trabajo retrospectivo de una cohorte de 1976 pacientes se confirma que los dos primeros años desde el comienzo de la enfermedad son cruciales para determinar el carácter y severidad de la misma. Asimismo se deja claramente expresado que aunque la timectomía es un opción terapéutica utilizada ampliamente, su utilidad debe ser aún probada.

Neuromuscul Disord. 2007 Nov

Dropped head syndrome as prominent clinical feature in MuSK-positive Myasthenia Gravis with thymus hyperplasia.

Spengos K, Vassilopoulou S, Papadimas G, Tsivgoulis G, Karandreas N, Zambelis T, Manta P.
Department of Neurology, Eginition Hospital, University of Athens School of Medicine, Vas. Sofias 74, 11528 Athens, Greece.
MuSK-positive Myasthenia Gravis is in most cases clinically characterized by a progressive course with severe oculobulbar involvement or prominent neck, shoulder and respiratory muscle weakness. It is also distinguished from other forms of myastehnia through its lack of germinal centers or lymphocytic infiltrates in the thymic tissue. We present the case of a MuSK-positive female myasthenic patient with over four years slowly progressive weakness of the neck extensor muscles in the presence of thymus hyperplasia and discuss its uncommon and markedly focal clinical and electrophysiological features, as well as the excellent course under medication with pyridostigmine and prednisone, especially after thymectomy.

COMENTARIO CADIMI
El diagnóstico de Miastenia Gravis Seronegativa es un desafío diagnóstico a tomar en cuenta. El porcentaje de pacientes seronegativos con anticuerpos anti músculo tirosina kinasa (MuSK) varía en diferentes regiones del planeta. En nuestro centro hemos diagnosticado cerca de 8 pacientes con este tipo de anticuerpos. Si bien las formas de presentación en ocasiones son bastante características, la presentación en forma de Dropped head syndrome no es muy común. El caso aquí publicado es muy similar al que nuestro grupo presentó como caso clínico en el último Congreso Argentino de Neurología y es importante considerar este nuevo diagnóstico.

NEUROLOGY 2007;69:699-700
© 2007 American Academy of Neurology
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Clinical/Scientific Notes
TREATMENT OF HUMAN MYASTHENIA GRAVIS WITH ORAL ANTISENSE SUPPRESSION OF ACETYLCHOLINESTERASE
Z. Argov, MD, D. McKee, MD, S. Agus, MD, S. Brawer, N. Shlomowitz, O. Ben Yoseph, PhD, H. Soreq, PhD and J. D. Sussman, MD, PhD
From the Department of Neurology (Z.A., S.A.), Hadassah–Hebrew University Medical Center, and Silberman Institute of Life Sciences and Israel Center for Neuronal Computation (H.S.), Hebrew University, Jerusalem, and Ester Neuroscience Ltd. (S.B., N.S., O.B.Y., H.S.), Herzliya, Israel; and Department of Neurology (D.McK., J.D.S.), Greater Manchester Neuroscience Centre, Hope Hospital, Salford, UK.
Address correspondence and reprint requests to Dr. Z. Argov, Department of Neurology, Hadassah University Hospital, Jerusalem 91120, Israel; zargov@md2.huji.ac.il
Antisense oligonucleotides are synthetically manufactured short segments of deoxynucleotide sequences that cause targeted gene transcription inhibition. They are designed to interact with their specific complementary mRNA, thereby interfering with transcript stability and/or translation.1,2 This process activates endogenous RNAse-H, which destroys the target mRNA and releases the antisense molecule to act on another mRNA transcript. EN101 antisense (Monarsen) acts against both the catalytic and noncatalytic contributions of acetylcholinesterase (AChE). It was designed to induce destruction of the read-through splicing variant of AChE3 and has shown promising short- and long-term therapeutic effects in experimental myasthenia gravis (MG), both IV and orally.4The objectives of this open label human study with oral EN101 were 1) to evaluate the safety of short-term administration in seropositive MG and 2) to assess possible efficacy by monitoring changes in patients’ functional status.

COMENTARIO CADIMI
Los oligonucleótidos sintéticos diseñados para interferir con el mRNA impidiendo la correcta trascripción de la información genética están siendo estudiados desde hace varios años. Ya en el 2004 habíamos invitado al Prof. Eli Hazum de la compañía Ester Neurosciences para dar una conferencia en el marco del Ier Simposio Internacional y Videoconferencia de Miastenia Gravis que organizamos en Buenos Aires. Después de superar exitosamente las fases I , II y II b de investigación, actualmente se está diseñando el estudio para la fase III. Deseamos que nuestro país pueda participar de este importante desarrollo. CADIMI inició las conversaciones con los organizadores para poder incluir a Argentina en el proyecto.

 

Bueno es conocer el nombre y propiedades de todas las flores, pero es mejor aun crear una flor nueva. Santiago Ramon y Cajal.
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